13 ago

A definição de necessidade médica no seguro de saúde

Tabela Hapvida 2019 Recife
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As empresas de seguro de saúde fornecem cobertura apenas para serviços
relacionados à saúde que eles definem ou determinam como sendo medicamente
necessários. O Medicare, por exemplo, define clinicamente necessário como:
“Serviços ou suprimentos necessários para diagnosticar ou tratar sua condição médica
e que atendem aos padrões aceitos da prática médica”. 1 Necessidade médica refere-
se à decisão do seu plano de saúde de que seu tratamento, teste ou procedimento é
necessário para sua saúde ou para tratar um problema médico diagnosticado.
A maioria dos planos de saúde não pagará pelos serviços de saúde que eles consideram
desnecessários. O exemplo mais comum é um procedimento cosmético, como a injeção
de medicamentos (como o Botox ) para diminuir rugas faciais ou cirurgia
de abdominoplastia (mas procedimentos “cosméticos” feitos para fins de
restauração geralmente são cobertos pelo seguro de saúde, como reconstrução
mamária após uma mastectomia, cirurgia plástica após uma lesão ou reparo de
defeitos congênitos, como fenda palatina). 2 Muitas empresas de seguros de
saúde também não cobrem procedimentos que consideram experimentais ou que
não provaram funcionar. Assim é importante que o tratamento seja necessário.